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　　［摘要］人口老龄化背景下长期护理保险制度成为我国应对照护风险的关键制度安排。通过从其他社会保险制度改革兼容性视角分析长期护理保险制度试点的路径特征，发现长期护理保险制度试点遵循“试点—扩围”的渐进式路径，试点城市选择上由东部沿海地区向中西部内陆扩展，试点城市筹资模式多样化发展，试点城市在城乡覆盖范围与待遇给付方面存在差异。针对当前制度试点面临的多重困境，需要强化法律保障，促进失能群体底线公平；明晰制度目标，缩短制度试点时间促进制度定型；探索多方负担的动态筹资机制，实现独立筹资；扩大参保范围，分层分类推进全民覆盖，从而实现从碎片化探索到系统性保障的制度跃迁。

　　人口老龄化已成为人类社会发展的常态，我国作为世界上老年人口最多的国家，正大步迈入老龄化社会，人口老龄化趋势不可逆转。2025年1月国家统计局发布的数据显示，2024年末我国65岁及以上人口为22 023万人，占总人口比重15.6%，其中失能、半失能老年人口约为4 500万。我国老龄委预测到2030年失能老人将增加到6 168万人，2050年则高达9 750万人，从2020年开始失能、半失能老年人口数量呈高速增长态势。人口老龄化背景下的失能人口规模骤增所引发的长期护理问题已成为我国亟待解决的问题。而长期护理保险制度势必成为缓解失能老人家庭长期照护压力的重要制度保障。长期护理保险制度是指被保险人因年老、疾病（重病、慢性病）、意外事件等原因丧失部分或全部身体机能，不能独立生活时补偿其接受长期康复或护理所需的各种费用的一种社会保险制度。为护理需求程度较高的人群提供服务是我国长期护理保险制度试点的重点。

　　目前，学术界关于长期护理保险的研究多集中于制度设计和实施效应两个方面。在制度设计研究方面。首先，长期护理保险制度试点需明确其建构的底层逻辑，且制度试点纳入国家重大政策议程刻不容缓。风险的二重性决定制度构建应基于个人生活能力和家庭护理能力，为满足护理服务需求者维持个人基本生活状态和减轻家庭成员重大负担或损失而提供支持；进一步需要明晰制度目标和基本定位，即明确制度目标是普惠性还是兜底性、基本定位是保基本还是高福利。在医疗服务普遍覆盖的中等收入国家中，长期护理保险政策的建立要早于生活照料服务政策，社会化长期护理保险制度实施越早效果越好。其次，不同试点城市制度存在碎片化现象，需要实现长期护理保险的方向性和功能性整合。试点城市长期护理保险制度在覆盖人群与受益对象、筹资渠道与待遇标准、医养服务与供给体系等方面均存在碎片化现象，未来政策扩面要实行整合护理，促进资源优化配置的功能性整合，以实现“帕累托最优”的社会治理目标。在制度实施效应研究方面。首先，长期护理保险制度试点具有增加劳动供给的效应。长期护理保险发挥释放子代照料压力、激发劳动力市场活力的作用，支撑老龄化社会的长期经济增长。长护险的实施能够提高子女约3.1%的劳动参与率；显著降低参保者的非农劳动参与率约6.3个百分点，降低每周农业劳动时长约5.4个小时。其次，长期护理保险具有提升不同人群幸福感的效应。对于中年人而言，长期护理保险通过提供抵御失能风险的照护保障，增加了中年人的积极情感；通过减轻现阶段的照料负担，缓解因子女照料资源禀赋不足而产生的照料担忧。对于老年人而言，长期护理保险对老年人的主观幸福感存在显著影响，长护险每增加1%，老年人的主观幸福感提高0.85%。

　　综上所述，现有研究主要分析了长期护理保险制度试点的设计方向和实施效果，但缺乏对我国长期护理保险制度试点经历“试点实施—扩大试点”两个阶段仍未实现制度定型的试点路径的总结与反思，更缺乏从其他社会保险制度改革的兼容性角度对长期护理保险制度试点成果和局限性的梳理与分析。鉴于此，本文认为长期护理保险制度试点在“试点—扩围”过程中遵循渐进式发展路径，进一步审视长期护理保险制度试点在路径探索过程中存在的问题及成因，提出针对性建议以期为推动长期护理保险制度定型提供有益参考。

　　我国社会保障制度的保障维度是实现个体生命周期的全覆盖，其中社会保险制度作为其核心组成部分，在现代社会中发挥着至关重要的基础性安全网与社会稳定器作用。社会保险制度秉承公平性、强制性、权利与义务对等的基本原则。基于基本原则和基础性定位，社会保险制度在改革与发展过程中遵循渐进式路径。渐进式改革路径是在长期实践过程中演化形成的具有中国特色的制度安排，即在确保制度稳定性和连续性的前提下通过试点探索、分步推进、动态调整等方式不断拓宽覆盖范围、构建或优化制度。1978年中国第十一届三中全会提出以经济建设为中心，实施“摸着石头过河”的改革策略，此后政策试点被广泛应用于我国各个领域的改革探索。2012年中国第十八次全国代表大会指出政策试点工作更加强调顶层设计，致力于顶层设计与“摸着石头过河”相结合，实现整体推进和重点突破相促进。因此，我国经济制度领域的改革决定了社会保险制度改革。

　　我国社会保险制度通过政策试点实施渐进式改革最初主要表现在养老金制度做实个人账户和医保制度的统账结合。在1997年建立统一的城镇职工基本养老保险制度的基础上，开始完善城镇社会保障体系，核心内容为养老金做实个人账户和下岗失业并轨，经历2001年养老金做实账户试点和2004年扩大养老金做实账户试点两个阶段。2001年7月至2003年12月辽宁作为全国社会保障改革试点省份，累计做实个人账户资金88.8亿元。但仅一个省份的试点经验在全国范围内推广的支撑性不强，2004年试点省份由辽宁省扩大到吉林省和黑龙江省，试点工作的核心任务保持不变。4年的试点时间实现养老金个人账户规模的全面调整，从2006年1月1日起个人账户缴费由11%调整至8%。医疗保障制度改革以建立城镇职工基本医疗保障制度、实现医疗保障制度的统账结合为目标，经历“两江试点（1994年）—扩大试点（1996年）—制度定型（1999年）”三个阶段。1994年国家体改委、财政部等印发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》强调职工医疗制度改革选择“两个中等城市”先行试点，同年4月确定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗制度改革试点工作即两江试点，明确要求改革奉行属地原则，所有企、事业单位必须参加所在地的医疗保障制度改革，执行当地统一的缴费标准，改革医疗保险费用筹资方法，由单位和个人共同缴纳。1996年4月在总结两江试点经验的基础上国务院办公厅颁布《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，全国27个省份57个城市申报参加扩大试点工作。1998年11月在“两江试点—扩大试点”的基础上，坚持以统账结合为目标，颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工基本医疗保险制度改革，进一步调整统账结合制度安排。1999年末全国36个地级统筹地区和23个县级统筹地区正式实施基本医疗保险改革方案。

　　我国社会保险制度的改革，养老金做实个人账户和医保制度的统账结合均采取渐进式改革路径，两项制度在试点推进过程中试点目标导向明确、制度试点覆盖群体明确、试点周期合理，促进了制度定型。但两项制度试点的覆盖群体主要为城镇职工。这是因为自计划经济时期开始我国已经建立与之相适应的社会保险制度，城镇职工社会保险制度相对完备，因此优先选择城镇职工这一群体推进改革，不仅所需时间周期较短也能在一定程度上避免对覆盖群体产生不公平影响。2011年7月我国开始施行《中华人民共和国社会保险法》，因此在两项制度改革过程中缺少法律的强制约束。长期护理保险作为社会保险制度的第六险种，保障失能或失智等的生存权和基本生活权，其制度覆盖范围应该为全体人民。由于过往的经济体制改革、医保制度改革、养老保险制度改革等均采取个别地区先行先试再推开的路径，长期护理保险制度也遵循这条路径，通过两批试点检验制度的适用性，为形成规范制度奠定实践基础。但如果过长时间、大面积试点而不推进制度定型，就会使长期护理保险制度成为面向部分城市部分群体的单项制度，这在一定程度上会影响全体人民享有同等的参保权利和机会，有违社会保险制度公平性和互济性的基本原则，从而影响地区社会保障制度结构完整性和功能发挥，不利于长期护理保险制度高效发展。

　　我国长期护理保险制度经历“青岛建制试行（2012年）—15市首批试点（2016年）—14市二次试点（2020年）—49市试点”四个阶段，实现城市数量上由点到面的逐渐增加，但经过13年的探索仍未实现制度定型，这说明长期护理保险制度试点在遵循“试点—扩大试点”基本路径的同时需要进一步理清其具体方向。首先，建立长期护理保险的制度基础薄弱。在全国开展长期护理保险制度试点之前，仅有青岛市、潍坊市、长春市、南通市已试行长期护理保险制度，制度规范均为市级层面且与城市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。其次，试点城市的目标存在多元价值取向。试点目的是在多个城市的制度探索中建立国家统一的制度模式，而在试点至扩大试点的过程中试点城市的目标存在多元价值取向，不同城市目标差异化特征突出，部分城市侧重于制度构建和服务提升，还有部分城市侧重于家庭援助和资金保障。最后，各试点城市制度目标的不同将会导致实践路径及试点试验结果的差异化。在青岛建制试行的基础上，选择15个城市作为试点城市探索建制，可以在较多数量的试点实践中找寻到最适合中国国情的模式，但在试点城市具有较大自主探索权、制度约束力不强及各试点城市存在差异性等多元因素影响下，各试点城市可能会形成适合自身发展但不适合全面复制推广的制度模式。2020年，我国进一步新增14个城市作为第二批长期护理保险试点城市。试点城市的进一步增加意味着实践模式多样化更为突出，在一定程度上为制度定型、模式统一增加转轨成本。

　　从第一批试点城市到第二批试点城市的选择上发现，试点城市由东部沿海地区向中西部内陆扩展，试点数量仍是东部沿海试点城市多于中西部内陆试点城市。一方面，试点城市选择依赖于城市的财政能力，不可否认的是我国东部沿海地区更具有财政支持能力，制度建设初期政府需要承担长期护理保险的主导和筹资责任，部分城市需要以政府补助的形式提供经济支持；又因制度实施周期较短导致基金资源有限但需要保证待遇给付的稳定性，这就要求试点城市具备稳健的财政基础。总体来看，第一批试点城市大多分布在东部沿海地区且一般公共预算收入情况较好，如2016年宁波市（1 114.5亿元）、青岛市（1 100.03亿元）、广州市（1 393.64亿元）、苏州市（1 730亿元）的公共预算收入超过千亿；而第二批试点城市的总体一般公共预算收入情况低于第一批试点城市，且其分布多为中西部内陆地区，这也印证了试点政策的实施路径由财政支持能力较好的东部沿海城市向中西部内陆财政支持能力相对较低的城市扩展，并且试点公共政策的实施存在势能差异，一般由高势能城市向临近的低势能城市辐射，或先试点城市带动后试点城市最终实现共试即制度定型。另一方面，人口老龄化水平和医保基金结余也是影响试点城市选择的重要因素。我国人口老龄化水平由东部向西部梯次发展，东部沿海地区的人口老龄化水平明显高于中西部内陆，日益严重的人口老龄化问题增加了各城市对长期护理保险制度需求的迫切性。以上海市、南通市、天津市为例，2013—2023年3个试点城市的人口老龄化率呈现出直线上升状态，天津市作为第二批试点城市2022年的人口老龄化率达到17.93%，与2013年上海的人口老龄化率具有一致性，在未来各试点城市的发展中人口老龄化结构可能会具有重复性。医保基金结余是试点城市选择的另一重要因素。在各试点城市资金筹集过程中发现医保基金是长期护理保险运行的主要支持来源。上海市、昆明市、石河子市等由基本医疗保险基金划转承担全部责任；南通市、荆门市、安庆市等城市医保基金需要承担30%或60%。在制度建立初期除政府财政支持外对其他渠道的资金支持需求较为迫切，但医保基金结余面临着共同的状态，即自身的不稳定性（如表1所示）。医保基金结余的情况并未长期处于盈余状态，这说明医保能够给予长护险的支持稳定性不足，医保基金结余多的情况下长期护理保险能够获得更多的支持。以比例制作为筹资方式并具体要求医保资金承担比例的试点城市，职工医保基金结余显著少于没有具体承担责任的试点城市，这会导致地区间医疗保障水平出现差异。随着人口老龄化程度的持续加深带来的老年人护理需求增大，医保基金既要维持自身运营还要支持长期护理保险的待遇给付终究不是长久之计。

　　长期护理保险制度尚未设定统一的资金筹资模式。筹资模式包含筹资方式、筹资标准和筹资渠道，目前各试点城市主要采取定额制和比例制的筹资方式，具体的筹资标准各试点城市存在差异性（如表2和表3所示）。其中，苏州市、宁波市、上饶市、开封市、天津市等城市采用定额制，各个主体按照具体数额承担筹资责任。上海市、承德市、荆门市、福州市等城市主要采取比例制筹资的方式，以基本医疗保险缴费基数为标准按照固定比例缴纳，个别试点地区以居民人均可支配收入或职工工资总额为缴费基数，长春市针对城镇职工和城镇居民分别采取比例制和定额制的筹资方式。根据两批试点城市的制度实践将筹资渠道分为单一化筹资渠道和多元化筹资渠道。单一化筹资渠道指的是长期护理保险资金筹集来源于一方或两方负担，以城镇职工参保情况为例，上海市的长期护理保险基金由医保基金一方承担，按季度调剂医保统筹基金作为筹集资金；承德市、齐齐哈尔市、苏州市、宁波市、天津市、晋城市等城市的资金由两方负担，分别来源于个人缴费和单位缴费；安庆市来源于医保基金划转和个人缴费。多元化筹资渠道为多方负担的混合负担形式，指的是长期护理保险基金来源于财政补贴、基本医疗保险基金、个人缴费、企业缴费，多为三方组合模式，如上饶市的资金来源于“医保基金划转+个人缴费+单位缴费”；南通市、荆门市来源于“医保统筹基金+政府补助+个人缴费”；汉中市来源于“单位缴费+个人缴费+政府补助”。在现有筹资模式下，城镇职工个人和单位缴纳的部分主要从基本医疗保险基金统筹和个人账户划拨，个人和单位承担主要筹资责任，但在现阶段为减轻企业负担，承德市、重庆市、晋城市等城市单位缴费部分从职工基本医疗保险单位缴费中划转；城乡居民主要由个人和政府补助承担筹资责任，部分城市由医保划转、个人和政府补助三方负担。在长期照护保险筹资过程中医保基金划转是制度运行的重要资金来源，政府通过补助的方式降低其他主体的筹资负担。

　　城乡二元结构在一定程度上直接影响长期护理保险制度试点的城乡二元格局。结合两批长期护理保险试点城市的实践，首先，试点城市在城乡覆盖范围上存在差异。参保群体从整体上以城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员为主，荆门市、南通市、上海市等14个城市参保对象实现城乡人群全覆盖，将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入参保范围；承德市、齐齐哈尔市、安庆市、重庆市、天津市、晋城市等15个城市仅将城镇职工基本医疗保险的参保人员纳入参保范围，城乡居民基本医疗保险参保人群在制度试点之外；长春主要以城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员为主，尚未包含农村居民基本医疗保险参保人员。因此，在试点阶段尚未实现城乡群体的全面覆盖且各试点城市参保群体具有不一致性。其次，试点城市在城乡待遇给付方面存在差异。待遇给付与参保缴费标准直接相关，以制度试点实现人群全覆盖的试点城市为例，上饶市、荆门市、南通市、苏州市的城镇职工和城乡居民个人缴费部分按照统一标准缴纳，待遇享受标准以使用服务类型和失能等级划分，长护险基金以此进行比例支付或定额支付，不受城镇职工和城乡居民的参保差异化影响。而成都市、青岛市、呼和浩特市试行城镇职工和城乡居民差异化参保。以成都市为例，成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员按照每年25元支付个人缴费部分，城镇职工基本医疗保险参保人员以40岁年龄为标准，每月按照职工基本医疗保险缴费基数的0.1%（40岁以下）或0.2%（40岁以上未退休）缴纳个人费用，按照2024年7月成都市职工基本医疗保险缴费基数的上限（22 555元）和下限（4 511元）进行计算，每月缴纳费用在4.5—22.5元之间，全年缴纳费用在54—270元之间。成都市使用长期护理服务按照护理服务类型和失能等级进行给付，不受缴费多少的影响，若城镇职工以基本医疗保险缴费基数下限标准进行缴费，与城乡居民同时享受居家护理服务的基础护理和专业护理，城镇职工可享受由基金支付75%的基础护理或每月3—5次的专业护理，城乡居民可享受由基金支付60%的基础护理或1—2次的专业护理。

　　从2012年青岛试行长期护理保险制度到2025年已经近十三年，较长时间的制度探索周期将会对制度本身和受益群体产生一定影响。从对长期护理保险制度的影响来看，探索周期过长将增加制度的运营成本和转制成本。长期护理保险制度由于缺乏前期的基金积累，资金支持主要来源于医保基金划转、政府财政补助和现有参保人群的保费，随着失能人口的增加，制度需要面对更多的受益人群，增加基金支付压力；同时各个试点城市在较长时间的探索周期下具有较大的自我探索权限从而形成多样化的制度模式，在建立全国统一的长期护理保险制度模式后将增加各试点城市的转制成本。从对受益群体的影响来看，由于制度尚未铺开，未纳入试点地区的失能群体存在保障延迟，部分失能家庭需要承担高额的护理费用，可能会陷入困难或生活质量下降的困境。同时制度的发展直接影响护理服务市场，由于未形成规模化和规范化的服务体系及监管机制，失能老人享受的服务质量难以得到保证。

　　立法先行、以法定制、依法实施是社会保险制度实施普遍遵循的基本规则。社会保险法在五大险种的覆盖范围、筹资原则、待遇项目、管理监督等基本规则方面已基本实现有法可依，形成相对完整的立法层级。而目前长期护理保险制度主要以政策性文件或意见为主导，存在立法空白，缺乏制度运行的法制化建设，最初仅有《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》《长期护理失能等级评估标准（试行）》等几个文件对长期护理保险的制度运行作出要求，2024年陆续发布《关于长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》《关于长期护理保险经办规程（试行）》《关于长期护理保险专家库管理暂行办法》等文件。然而此类文件的法规位阶不高、约束力有限，尚未建立相关法律的原因主要有以下几点。首先，制度仍处于大规模探索期。自2016年试点启动以来，长期护理保险未来作为独立险种还是附加险的制度定位，政府、企业、个人三方筹资责任分担比例，保障侧重服务供给还是现金补偿，以及保险覆盖范围等根本问题仍处于区域试错和差异发展阶段，尚未形成相对稳定的共识和可复制经验。其次，长护险针对群体特别是重度失能老人的照护具有支出规模大、增长刚性、持续周期长的特点，面临着财政负担压力与筹资共识难题。建立全国统一可持续的筹资机制是立法的核心难点，地区间因经济实力和老龄化程度不同，对筹资责任的承担意愿和能力存在差异，立法需要的刚性责任划分受到财政可持续性的影响。最后，跨部门协同与权责界定复杂。长护险的有效运行高度依赖医保、民政、卫健、财政等多部门的深度协作与资源整合。立法需要清晰界定多部门的法定权责边界并建立高效的跨部门协调机制，其复杂性和难度远超单一部门主导的其他保险项目。立法缺失的深层困境集中表现为制度未能有效履行其兜底职能，致使的基本生存性照护需求面临制度性保障缺失的风险。

　　长期护理保险制度试点政策目标过于多元化。试点地区政策需以国家整体制度目标为导向，结合本地区的实际情况提出制度框架和政策构想，但在实际中可能会产生“契合于国家制度目标但未进行深入探索”或“创新性探索形成多元化制度目标”的偏差。我国长期护理保险制度经历两轮试点，其政策目标得到了纵向深化，各试点城市在遵循制度顶层设计的基础上进行创新性探索，制度目标呈现出多元化特征，但过度多元化导致碎片化问题。一方面，部分试点城市制度建设以国家制度目标为指引但缺乏深度探索。从国家整体制度目标上看，2016年《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》强调，着力解决失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平；探索以社会互助共济方式筹集资金的模式，力争在“十三五”期间基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。2020年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》强调，解决重度失能人员长期护理保障问题；坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进；探索以互助共济方式筹集资金；力争在“十四五”期间基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。从部分试点城市制度建设来看，在第一批试点城市中存在个别城市从2016年至今其制度建设停留于“长护险试运行及实施细则的通知”和“保险费征缴方案”，关于失能人员评估方案、定点服务机构和居家上门服务等管理办法仍处于空白状态。又如青岛市作为我国首个实施长期护理保险制度试点的城市，其制度建设完备包含护理服务标准化、失智专区管理、照护人员技能培训、定点服务机构评鉴等多项制度规定，且已形成青岛模式在国内得到广泛推广。而山东省其他部分城市仍处于制度设计的初级阶段，缺乏制度和服务规范的标准化建设。另一方面，各试点城市创新性探索形成多元化制度目标，导致碎片化问题突出。结合两批试点城市发布的本市长期护理保险制度试点的指导意见发现试点城市政策目标不同，大体上可以划分为制度构建、服务提升、家庭援助、资金保障四个维度。其中，齐齐哈尔市、宁波市、开封市、天津市等14个城市致力于构建与本市相适应的长期护理保险制度；安庆市、上饶市、福州市等9个城市以提供家庭援助提高失能人员生活质量为根本政策目标；承德市、南通市、苏州市致力于服务质量提升。我国应基于两轮试点的探索在国家层面建立基本长期护理保险制度，政策目标应在于援助失能或半失能群体从而实现其因能自立。政策目标的差异化、多层次化直接影响实践路径的不同，进而导致我国长期护理保险制度的适用对象、给付对象、筹资模式、失能评估等方面均表现出碎片化特征（如表4所示）。

　　长期护理保险制度试图通过试点建立多元化的筹资渠道从而形成稳定的资金池，在两批试点实践中筹资模式多样化特征显著，尚未形成多元化筹资渠道，导致筹资的稳定性和独立性不足。第一，政府、单位及个人筹资主体责任不明确。我国长期护理保险基金筹集过程中尚未对地方政府的筹资责任进行明确，造成实践过程中政府责任的差异化，部分地区采用了政府补贴的筹资渠道，而大部分地区却主要以个人和单位为主，而个人和单位缴费主要是由基本医疗保险基金划拨，个人和单位对于自身筹资责任并没有一个清楚且明确的了解，最终有政府补助的由政府支付，而单位和个人由基本医疗保险基金统筹账户和个人账户划拨。长期护理保险基金的筹资责任最终依赖于政府财政和医保基金，增加了政府的财政压力和医保基金负担，长此以往将会影响长期护理保险基金的可持续性。第二，筹资标准有待科学设定。筹资标准过高将会直接影响参保人群的参保意愿，而筹资标准过低势必会产生给付水平过低的现象，若参保人得不到应有的或预期的待遇将同样影响参保意愿。在长期护理保险制度试点实践中，定额筹资一般以年为单位，城镇职工和城乡居民的最高标准分别为每人每年240元和180元，城镇职工和城乡居民的最低标准分别为每人每年30元和12元，筹资金额的有限性和参保意愿的不确定性将影响未来制度给付，从而难以满足失能人群的实际照护需求，削弱制度保障效果。第三，筹资渠道较为单一。一方负担和两方负担仍是试点地区的主要筹资渠道，虽然有部分试点地区采用多元筹资渠道，筹资可来自个人、单位、政府补贴、医疗保险基金划转或福利彩票等，但实际情况是个人和单位缴费部分一般从基本医疗保险基金的统筹账户和个人账户划拨和代扣，虽然这在一定程度上缓解了个人和单位的缴费负担，但在造成个人、单位责任不清的同时弱化了长期护理保险作为独立险种所具有的独立性，资金来源高度依赖于基本医疗保险基金，给基本医疗保险基金的筹集带来一定的压力。

　　长久以来的城乡二元结构导致社会保险制度改革中呈现出二元化特征，在长期护理保险制度试点过程中亦是如此。首先，部分试点城市尚未将城乡居民医疗保险参保人员和农村居民医疗保险参保人员纳入制度之中，此类人员还不能参加长期护理保险并无法享受待遇。其次，试点城市城乡间保险待遇存在差距。在城市地区长期护理保险服务能够实现居家护理、社区护理和机构护理多种模式的选择，基金支付比例或上门服务次数较多；而农村地区能够享受的服务局限于基本的护理服务上，基金支付比例或上门服务次数较少，将会扩大城乡间失能人员生活质量的差距。最后，参保主体缴费负担不均衡，具体缴费标准与收入水平存在不匹配现象。部分试点城市以职工基本医疗保险缴费基数的上下限为标准按照0.1%—0.3%的比例收取保险费，但缴费数额多以下限为基准，加之政府和单位承担部分缴费比例，个人缴费负担相对较轻；对于农村居民而言普遍较低的收入水平使得其对长期护理保险的保费支付能力相对不足，即使缴费标准已作针对性调整，但保费支出仍可能构成一定的家庭经济压力，可能引致部分农村居民由于无力参保而被排除在制度保障之外。这种缴费负担的不均衡可能会加剧城乡之间的保障差距，需要在制度设计中进一步考虑不同群体的可负担能力。

　　长期护理服务作为个体生命晚年阶段的重要养老需求，其制度构建对中国特色社会保障体系高质量发展具有战略意义。当前我国长期护理保险制度试点遵循“试点—扩围”的渐进式路径推进，但面临多重结构性困境，亟须突破局部试点的路径锁定。本文基于他国经验与本土化挑战，认为我国长期护理保险制度需要从以下方面突破困境。

　　首先，立法先行是社会保障制度遵循的基本规律，长期护理保险制度的核心是保障失能群体的生存权和基本生活质量，通过立法保障基本生存权实现底线公平是制度根本所在。其次，试点经验与政策框架初步形成，需要从政策促进向法律规范迈进。一方面，试点城市已经探索并形成“筹资—服务—支付”闭环经验，相继出台《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》《长期护理保险专家库管理暂行办法》等配套政策，为长期护理保险制度法律化奠定政策基础。另一方面，试点问题暴露，需要法律刚性约束。试点城市制度责任主体权责模糊、制度目标过于多元化、管理办法等指导文件的约束力弱，亟须通过专项立法锚定制度定位、统一服务标准、规范权责关系，这是应对老龄化风险的必然选择。再次，强化长期护理保险法律保障以防范社会风险。一人失能导致失能家庭面临经济压力激增、照护者身心透支、社会资源挤占等连锁反应，致使家庭功能弱化甚至破裂加剧社会不稳定风险，需要通过法律保障刚性阻断“一人失能—家庭失衡—社会风险”的恶性循环，推动长期护理保险制度从碎片化政策升级为普惠性社会安全网，实现风险共担、责任共护的治理转型。最后，长期护理保险制度立法应结合我国国情、试点具体实践循序渐进形成法律规范。在社会保险建制理念的支撑下，以法律硬性约束各项标准、实施细则、各主体的权利和义务，在制度的管理方式、覆盖范围、资金筹集、待遇给付等方面制定统一的国家标准和规范。同时应根据城市发展情况给予各个试点城市适度的权利，降低现有制度碎片化带来的影响，为长期护理保险制度全国一盘棋奠定基础。

　　一方面，试点城市在制度目标定位上仍存在模糊性与地方差异性，亟须通过顶层设计理清核心方向，避免因目标差异导致资源配置低效与路径依赖。部分城市将制度重心侧重于筹资规模与待遇支付，还有部分城市则聚焦服务质量提升或家庭援助，目标导向分散化为制度创新提供试验空间但也导致制度功能定位不清和政策工具碎片化问题。应从顶层设计上明确长期护理保险制度的三重目标：第一重基础目标，即在全国范围内构建普惠型长期护理社会保险框架，通过法律规范实现制度全覆盖，保障失能老人享有平等的护理保障权益；第二重服务目标，即以专业化、标准化为导向提升护理服务质量，建立涵盖居家、社区、机构的多层次服务体系，推动护理服务从“保基本”向“优质量”升级；第三重家庭支持目标，即通过经济补偿、服务替代与能力建设，系统性缓解家庭照护负担，防止“一人失能、全家失衡”的社会风险。另一方面，明晰目标应与试点期限刚性约束相结合，设定试点最长周期，包含短期时间年份、中期时间年份和长期时间年份，精准判断长期护理保险试点建设程度，确定试点结束时间，实现制度定型。通过目标清晰、期限明确、弹性适配避免试点长期化，实现从试验探索到成熟定型的质变。

　　建立多渠道筹资机制，实现独立筹资。降低对医疗保险基金的依赖，政府财政、单位缴费和个人缴费的平衡是长期护理制度可持续发展的重要方面，建立“个人+单位+财政+社会捐赠”的多元筹资渠道，进一步建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。城镇职工参保应强调以单位和个人缴费为主，城乡居民参保以政府补贴和居民缴费为主，同时动员社会性资本或慈善力量等承担长期护理保险基金的间接责任，这是未来我国长期护理保险能够实现可持续发展的一个实践路径。动态调整待遇给付标准，做到保障适度。护理服务费用应由长期护理保险和护理服务使用者共同承担，使用者需承担10%—30%的费用。同时待遇给付标准可以根据当地经济发展程度以及参保人的使用程度适度调整，避免部分群体资源不够用或资源过多，提高护理资源利用效率。长期护理保险政策的良好效果依赖于家庭护理资源，可以适当改变给付方式，由服务给付转向资金给付，鼓励家庭成员承担照顾失能或失智亲属的责任，补偿因照顾亲属而产生的收入损失。通过优化筹资机制和家庭护理支持方式，推动长期护理保险制度向独立、可持续、保障适度的方向发展。

　　首先，将长期护理保险制度的参保范围逐步扩大至全体社会成员，无论是城镇职工还是城乡居民，都应被纳入保障体系，确保每个人在面临失能风险时都能获得长期护理保险保障。若在试点阶段不将广大农村居民纳入保障范围并体验制度优势，在未来全面推广长期护理保险制度时，农村居民的参保率可能不会很高，进而拉大城乡居民老年生活质量差距。其次，以分步覆盖、量能负担、参保激励为原则，采取渐进式路径实现实质全覆盖，破解农村居民参保激励不足或未来断保传导风险。一是分步覆盖。实施风险优先覆盖策略，聚焦农村高龄、失能、独居老人等高风险群体，通过财政全额补贴或“个人象征性缴费+村集体补助”模式强制参保，确保制度初期在农村形成示范效应；优先将城乡基本医保参保人群纳入长期护理保险覆盖范围，利用现有医保参保基数与征缴系统降度摩擦成本，对于断缴医保的群体允许其通过补缴或单项参保方式获得长期护理保障资格。二是量能负担。建立长期护理保险“基准费率+个人收入情况”或“基准费率+区域差异调整”的弹性量能筹资机制。个人收入与保费动态挂钩机制基于家庭可支配收入与恩格尔系数，设定梯度化个人缴费比例；区域差异调整强调城镇职工按照工资基数缴费，城乡居民按照可支配收入比例缴费，同时设立省级或市级财政专项调剂金对老龄化率高、财政能力弱的县域进行转移支付。三是参保激励。实施连续参保红利，持续缴费满五年或十年的城乡居民可以提高护理待遇报销比例或居家适老化改造补贴费用，强化正向激励，从而提升制度扩面的有效性，真正促进长期护理保险制度落地。返回搜狐，查看更多